Loading...NSAIDs là nhóm thuốc giảm đau và kháng viêm được sử dụng rộng rãi. Chúng hoạt động chủ yếu bằng cách ức chế enzyme cyclo-oxygenase (COX và COX-2). Vậy trên bệnh nhân tim mạch cần lựa chọn thuốc ra sao?
Bệnh nhân tim mạch sử dụng thuốc kháng viêm NSAIDs có nguy cơ gì?
Dược sĩ Cao đẳng Dược TP.HCM cho biết: Trước khi quyết định sử dụng NSAIDs cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch, bác sĩ cần xem xét kỹ lưỡng lịch sử y tế của bệnh nhân, đánh giá mức độ nguy cơ tim mạch, và xem xét các yếu tố rủi ro khác như tiểu đường, tăng huyết áp, và các vấn đề về hệ tiêu hóa.
Nguy cơ bệnh lý tim mạch khi sử dụng thuốc kháng viêm NSAIDs
Liên quan giữa tác dụng chọn lọc trên COX và tai biến tiêu hóa và tim mạch trên lâm sàng
Về mặt lý thuyết, các NSAIDs chọn lọc trên COX-2 có xu hướng giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, nhưng tăng nguy cơ tim mạch. Cụ thể:
- Etoricoxib và celecoxib là những chất ức chế chọn lọc trên COX-2.
- Meloxicam và diclofenac là những chất ức chế ưu tiên trên COX-2.
- Ibuprofen, naproxen là những chất ức chế COX không chọn lọc, hoặc có chiều hướng ưu tiên hơn đối với COX-1.
Vì vậy, lý thuyết cho thấy nhóm coxibs có nguy cơ cao hơn về các sự kiện tim mạch, trong khi ibuprofen, naproxen có nguy cơ cao hơn về sự kiện xuất huyết. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, tần suất các sự kiện này có xu hướng tương quan nhưng không tuyến tính theo mức độ chọn lọc.
Phân loại NSAIDs theo cấu trúc,tính chọn lọc COX và thời gian bán thải
Nguy cơ tim mạch liên quan đến các NSAIDs thường gặp
Theo Cơ Quan Quản Lý Dược Phẩm châu Âu (EMA), cảnh báo về nguy cơ tăng huyết khối tim mạch nên áp dụng cho cả nhóm NSAIDs, bao gồm cả coxibs và NSAIDs không chọn lọc.
Diclofenac
EMA đã cảnh báo về nguy cơ huyết khối từ tháng 9 năm 2013 và cảnh báo này được các cơ quan quản lý dược phẩm ở Singapore (HSA) và Canada (Health Canada) đồng thuận. Diclofenac được liên kết với tăng nguy cơ sự kiện tim mạch và đột quỵ, với nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng gấp đôi so với naproxen ở những bệnh nhân có viêm khớp hoặc thoái hóa khớp.
Hiện nay, diclofenac được chống chỉ định đối với những bệnh nhân suy tim sung huyết (NYHA II đến IV), bệnh tim do thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại vi và bệnh mạch máu não. Cần thận trọng đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch, và đặc biệt không nên sử dụng trong trường hợp giảm đau trước phẫu thuật ghép nối tắt động mạch vành.
Các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học đã chỉ ra rằng diclofenac có nguy cơ tăng sự kiện tim mạch đáng kể ở liều cao (150mg/ngày), dùng kéo dài, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc suy tim. Ngoài diclofenac, các NSAIDs không chọn lọc khác như aspirin (liều cao 325mg/ngày), etodolac, ibuprofen, meloxicam, piroxicam… được Hội Lão khoa Hoa Kỳ đánh giá là không phù hợp cho người cao tuổi (>75 tuổi) trừ khi có biện pháp dự phòng đặc biệt.
Nhóm Coxibs (Celecoxib, Etoricoxib)
Tháng 11/2016, dựa trên kết quả nghiên cứu PRECISION, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng, nhằm đánh giá an toàn trên tim mạch của celecoxib, ibuprofen, và naproxen, cho thấy celecoxib ở mức liều trung bình (200mg/ngày) có độ an toàn trên tim mạch không thua kém so với ibuprofen và naproxen. Cụ thể, tỷ lệ sự kiện tim mạch của celecoxib là 2,3%, naproxen là 2,5%, và ibuprofen là 2,7%. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng nghiên cứu PRECISION không tập trung vào bệnh nhân có nguy cơ khớp cao, yếu tố có thể ảnh hưởng đáng kể đến tác động tiêu cực của NSAIDs. Hơn nữa, kết quả này chỉ ánh reflect độ an toàn của celecoxib ở mức liều 200mg/ngày, không đánh giá được nguy cơ khi sử dụng liều cao hơn (≥ 400mg/ngày), và nghiên cứu còn tồn tại một số hạn chế khác, do đó, chưa có khuyến cáo cụ thể đối với bệnh nhân khớp có nguy cơ tim mạch cao.
Theo Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC) 2017, celecoxib ở liều thấp ít làm tăng nguy cơ sự kiện tim mạch hơn so với các NSAIDs khác. Ngoài giảm nguy cơ sự kiện tim mạch, celecoxib cũng mang lại nguy cơ thấp hơn về sự kiện tai biến trên thận, huyết áp, và xuất huyết dạ dày so với ibuprofen và naproxen. Tuy nhiên, việc sử dụng celecoxib vẫn cần cảnh báo về những nguy cơ tiềm ẩn.
Ngược lại, dược sĩ tư vấn cho biết đối với những bệnh nhân có tiền sử tim, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh mạch não, suy tim sung huyết độ II-IV (NYHA), suy gan nặng (albumin < 25g/l), và suy thận nặng (ClCr < 30ml/phút), celecoxib là chống chỉ định. Cũng cần theo dõi nguy cơ sự kiện tim mạch (nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ) đối với những bệnh nhân có nguy cơ, đặc biệt là khi sử dụng liều cao kéo dài (400 – 800mg/ngày).
Trong nghiên cứu MEDAL về so sánh nguy cơ sự kiện tim mạch ở bệnh nhân khớp sử dụng etoricoxib so với diclofenac, kết quả cho thấy tỷ lệ sự kiện tim mạch do huyết khối tương đương giữa etoricoxib và diclofenac khi sử dụng lâu dài. Hiện nay, thông tin kê đơn của các sản phẩm chứa etoricoxib vẫn chống chỉ định đối với bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim, bệnh mạch ngoại biên, bệnh mạch não, và suy tim xung huyết độ II-IV (NYHA).
Nguy cơ tim mạch và tiêu hóa của các NSAIDs theo các nghiên cứu
Giảng viên tại các trường Cao đẳng Y Dược Hà Nội cho biết: Kết luận của FDA về nguy cơ sự kiện tim mạch của NSAIDs chỉ ra rằng cả ba loại NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2 (Celecoxib, Rofecoxib, Valecoxib) đều liên quan đến tăng nguy cơ các sự kiện tim mạch nghiêm trọng so với Placebo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Dược thư Quốc gia Việt Nam, 2018
- Cục quản lý Dược, công văn số 5749/QLD-ĐK Cập nhật hướng dẫn sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và không phải aspirin, ban hành ngày 24/07/2017.
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp 2015. Phụ lục 1, hướng dẫn sử dụng các thuốc chống viêm không steroid.
- Nguyễn Hoàng Anh, Cập nhật thông tin về Độ an toàn của NSAIDs ứng dụng trong thông tin thuốc và dược lâm sàng, Hội nghị khoa học:”Dược lâm sàng: vai trò mới-thách thức mới trong chăm sóc toàn diện” bệnh viện ĐHYD TPHCM 09/2019
- Goodman and Gillman, pharmacology of basic theraupeutic 13th.
- Gorczyca P; Manniello M; Pisano M. NSAIDs: Balancing the Risks and Benefits. US Pharmacist. 2016;41(3):24-27.
- Schmidt M, Sorensen HT, Pedersen L. Diclofenac use and cardiovascular risks: series of nationwide cohort studies.
- BMJ 2018 Clinical Research 362:k3426
- ….
Tổng hợp bởi ytevietnam.edu.vn
